참여신청서(개인용)

인적사항

성    명

생년월일

연 락 처

장애유형

개인정보 수집·이용, 제공 동의서

※ 개인정보 수집·이용, 제3자 제공 동의 안내

1. 개인정보의 수집·이용 목적

익산시장애인가족지원센터(이하 본 센터)는 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 개인정보보호법에 따라 목적에 필요한 최소한의 개인정보만 수집하도록 구성되어 있으며, 처리되는 개인정보는 다음의 목적이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경될 경우 개인정보보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 것입니다.

- 신청 및 관리, 신청정보, 마케팅 활용을 위한 사진 및 영상

2. 개인정보 수집·이용 내용

- 필수항목 : 참여날짜, 성명, 생년월일, 연락처, 장애유형, 사진 및 영상

- 보유기간 : 3년

3. 개인정보 제3자 제공 내용

- 제공받는 기관 : 보조금 관리기관

- 제공항목 : 참여날짜, 성명, 생년월일, 연락처, 장애유형, 사진 및 영상

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대해서 동의를 거부하실 권리가

있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 본 기관 프로그램 참여에 제한이 있을 수 있다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하시겠습니까?

(동의함 □               동의 안함 □)

위와 같이 『2021 장애인과 비장애인 가족의날 어울림 한마당』에

참여를 신청합니다.

2021년   월    일

신청자 :               (인)

사)사랑의손길새소망

익산시장애인가족지원센터 귀중

참여신청서(가족용)

참여 신청자 인적사항

인원 인적사항	참가자 1 (장애 당사자)	참가자 2	참가자 3	참가자 4
성 명
생년월일
연 락 처
당사자와의 관계
장애유형

개인정보 수집·이용, 제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용 목적

익산시장애인가족지원센터(이하 본 센터)는 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 개인정보보호법에 따라 목적에 필요한 최소한의 개인정보만 수집하도록 구성되어 있으며, 처리되는 개인정보는 다음의 목적이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경될 경우 개인정보보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 것입니다.

- 신청 및 관리, 신청정보, 마케팅 활용을 위한 사진 및 영상

2. 개인정보 수집·이용 내용

- 필수항목 : 참여날짜, 성명, 생년월일, 연락처, 장애유형, 사진 및 영상

- 보유기간 : 3년

3. 개인정보 제3자 제공 내용

- 제공받는 기관 : 보조금 관리기관

- 제공항목 : 참여날짜, 성명, 생년월일, 연락처, 장애유형, 사진 및 영상

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대해서 동의를 거부하실 권리가

있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 본 기관 프로그램 참여에 제한이 있을 수 있다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하시겠습니까?

(동의함 □        동의 안함 □)

위와 같이 『2021 장애인과 비장애인 가족의날 어울림 한마당』에

참여를 신청합니다.

2021년   월    일

신청자 :               (인)

사)사랑의손길새소망

익산시장애인가족지원센터 귀중

참여신청서(단체용)

기관(시설)명

담 당 자

연 락 처

팩스번호

E-mail

개인정보 수집·이용, 제공 동의서

※ 개인정보 수집·이용, 제3자 동의 안내

1. 개인정보의 수집·이용 목적

익산시장애인가족지원센터(이하 본 센터)는 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 개인정보보호법에 따라 목적에 필요한 최소한의 개인정보만 수집하도록 구성되어 있으며, 처리되는 개인정보는 다음의 목적이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경될 경우 개인정보보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 것입니다.

- 신청 및 관리, 신청정보, 마케팅 활용을 위한 사진 및 영상

2. 개인정보 수집·이용 내용

- 필수항목 : 참여날짜, 성명, 생년월일, 연락처, 장애유형, 사진 및 영상

- 보유기간 : 3년

3. 개인정보 제3자 제공 내용

- 제공받는 기관 : 보조금 관리기관

- 제공항목 : 참여날짜, 성명, 생년월일, 연락처, 장애유형, 사진 및 영상

본 안내에 따른 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우 본 기관 프로그램 참여에 제한이 있을 수 있다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하시겠습니까?

(붙임의 참여자 개인정보 비고란에 동의 및 제공여부에 체크해 주시기 바랍니다)

위와 같이 『2021 장애인과 비장애인 가족의날 어울림 한마당』에

참여를 신청합니다.

2021년   월    일

신청자 :               (인)

사)사랑의손길새소망

익산시장애인가족지원센터 귀중

연번	참여자 개인정보				개인정보 수집·이용, 제공 동의
1	성 명		생년월일		동의함□ 동의 안함□
	연 락 처		장애유형
2	성 명		생년월일		동의함 □ 동의 안함 □
	연 락 처		장애유형
3	성 명		생년월일		동의함 □ 동의 안함 □
	연 락 처		장애유형
4	성 명		생년월일		동의함 □ 동의 안함 □
	연 락 처		장애유형
5	성 명		생년월일		동의함 □ 동의 안함 □
	연 락 처		장애유형
6	성 명		생년월일		동의함 □ 동의 안함 □
	연 락 처		장애유형
7	성 명		생년월일		동의함 □ 동의 안함 □
	연 락 처		장애유형
8	성 명		생년월일		동의함 □ 동의 안함 □
	연 락 처		장애유형
9	성 명		생년월일		동의함 □ 동의 안함 □
	연 락 처		장애유형
10	성 명		생년월일		동의함 □ 동의 안함 □
	연 락 처		장애유형
11	성 명		생년월일		동의함 □ 동의 안함 □
	연 락 처		장애유형