서식 1		가족휴식지원 사업 신청서

신청인 (발달장애인)	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애 / 질병 / 보조기기 사용여부)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
	※ 동반가족이 4인을 초과하는 경우 칸을 추가하여 신청 가족 정보를 모두 기재하시기 바랍니다.								총 인원	( )명
	※ 우선 선정 대상자 해당 여부(신청인 및 신청 가족이 해당하는 항목에 모두 체크하세요.) □ 기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 2명 이상가구 □개인별지원계획 수립자 □ 본 사업 이용경험 없음
가족휴식지원		□ 힐링캠프 □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 ( □ 가족캠프 □ 인식개선캠프 □ 동료상담캠프 ) □ 테마여행 □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ 자율여행 □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜
돌봄서비스 연계 (여행 중 돌보미 지원)		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우) 익산시장애인가족지원센터장 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1) 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 및 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류 1) 기초생활보장수급자 증명서 2) 차상위 계층임을 확인할 수 있는 증명서: 자활사업, 희귀난치성질환자로서 본인부담액 경감, 장애수당 또는 장애아동수당, 한부모가족지원법에 따라 양육비와 학비 지원 등 3) 장애인 2명인 경우: 해당 가족 복지카드 4) 발달장애인법 제 19조 개인별지원계획 수립에 의해 해당 서비스 지원이 필요한 경우 5) 본사업 이용 경험이 없는 경우

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