2024장애인가족 행복감 증진을 위한

힐링캠프 참가신청서

▶ 일시 : 2024. 6. 27(목)∼6. 28(금)/ 1박 2일

참 가 자
인원 인적사항	보호자 (또는 당사자)	추가 1	추가 2	추가 3
성 명
주민등록번호 (보험가입시 필요)
성 별
당사자와의 관계
연 락 처
장애유형

▶ 장소 : 전남 순천 일대

■2024년 장애인가족 힐링캠프 프로그램을 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진·영상기록물에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원·인권센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

■개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 생년월일, 연락처 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

※ 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 익산시장애인가족지원·인권센터 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

2024년   월   일

신 청 인                 (서명)

보 호 자                 (서명)

익산시장애인가족지원센터 귀중