비장애형제·자매 역량강화 프로그램

‘답답한거 R.G.R.G’참여 신청서

▶ 일시 : 2022.01.26.(수)~2022.02.04.(금) 9:00~18:00

▶ 장소 : 익산시장애인가족지원센터 3층 사무실

참여자	성 명		보호자	성 명
	생년월일			연 락 처
주 소
신청동기

■상기 본인은 2022년 장애인가족 역량강화사업의 비장애 형제자매 역량강화프로그램 “답답한거 R.G.R.G”을 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진·영상기록물에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

■개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 주민등록번호, 연락처 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

※ 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을

경우 익산시장애인가족지원·인권센터 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

2022년   월   일

신청자 :                 (서명)

익산시장애인가족지원센터 귀중