독립생활프로그램 참가 신청서

▶ 일시 : 2019. 5. 28(화)∼5. 30(목) / 2박 3일

▶ 장소 : 경남 통영시, 거제시 일대

신청자	성 명		보호자	성 명
	생년월일			연락처
	성 별			신청자와 관계
	연락처			비상연락처
주 소
장애유형
신청동기

■상기 본인은 2019년 독립생활지원을 위한 사회적응 훈련 프로그램을 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진·영상기록물에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원·인권센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

■개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

※귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 익산시장애인가족지원·인권센터 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

2019년   월   일

신 청 자                (서명)

보 호 자                (서명)

익산시장애인가족지원·인권센터 귀중