부모역량강화 프로그램

부모교육 신청서

신청자 개인정보

성    명

생년월일

주    소

우편번호 (          )

휴 대 폰

이메일

장애유형

□ 본인

□ 유(                  )    □ 무

□ 가족

□ 유(                  )    □ 무

개인정보 수집 및 이용안내

※ 개인정보 수집·이용 동의 안내

1. 개인정보의 수집·이용 목적

익산시장애인가족지원·인권센터(이하 본 센터)는 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 개인정보보호법에 따라 목적에 필요한 최소한의 개인정보만 수집하도록 구성되어 있으며, 처리되는 개인정보는 다음의 목적이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경될 경우 개인정보보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 것입니다.

- 신청 및 관리, 신청정보

2. 개인정보 수집항목

- 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 장애유형

- 보유기간 : 3년

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

다만, 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시면 일부 서비스에 대한 이용이 제한 될 수 있습니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함□                   동의안함□

위와 같이 부모교육에 참여를 신청합니다.

20   년    월    일

신청자 :               (인)

사)사랑의손길새소망

익산시장애인가족지원·인권센터 귀중ㅋ