비장애 형제자매 역량강화사업

“오늘의 주인공은 나야~~ 나!!” 참가 신청서

▶ 일시 : 2019. 2. 21(목)

▶ 장소 : 임실 치즈테마파크

참 여 자	성 명		보 호 자	성 명
	주민등록번호 ※보험가입용			연 락 처
	성 별			참여자와 관계
	연 락 처			비상연락처
주 소
신청동기
※참여자 추가 시 기재(2인이상 참여 가능)

■상기 본인은 2019년 비장애 형제자매 역량강화사업의 “오늘의 주인공은 나야~~나!!”프로그램을 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진·영상기록물에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원·인권센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

■개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 주민등록번호, 연락처, 주소 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

※귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 익산시장애인가족지원·인권센터 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

2019년   월   일

보 호 자 :                (서명)

익산시장애인가족지원·인권센터 귀중